2019年6月6日凌晨5時29分，某冶煉廠熔鑄工序307班鋅錠碼垛作業(yè)線機械臂主操手（小組長）金某在自動碼錠機組未停機情況下，從未關閉的隔離欄安全門進入自動碼錠機作業(yè)區(qū)域，在機械臂作業(yè)半徑內(nèi)進行場地衛(wèi)生清掃。

5時30分，金某行走至碼錠機取錠位置與機械臂區(qū)間時，因頂錠裝置接收到水冷鏈條傳輸過來的鋅錠，信號傳輸至機械臂，機械臂自動旋轉(zhuǎn)取錠，瞬間將金某推倒在頂錠裝置上，鋅錠抓取夾具擠壓在金某左部胸腔。

鋅錠打包工張某立即啟動急停開關，并呼叫附近人員一起實施救援，副廠長王某聽到呼叫聲，立即趕到現(xiàn)場參與救援。王某、張某等人手動控制將頂錠裝置降落復位，并將金某身下壓覆的鋅錠取出，增大活動空間，但仍無法救出，后使用撬棍抬升機械臂等方式，均未能將金某救出。

熔鑄工序307班班長楊某趕到現(xiàn)場后，組織人員拆卸機械臂地腳螺栓，用電動單梁吊吊起機械臂，于5時48分將金某救出，6時05分120救護人員趕到現(xiàn)場實施搶救，后送往某縣第二人民醫(yī)院（某鎮(zhèn)衛(wèi)生院），金某經(jīng)搶救無效死亡。

金某違反云某有限公司《機械臂安全環(huán)保技術操作規(guī)范》Q/YCQXJ3060.新增-2019中4.3.5“嚴禁在機械臂作業(yè)時進入作業(yè)區(qū)域空間”，以及5.3.2.3“機械臂斷電后，操作人員方可進入作業(yè)半徑內(nèi)”的規(guī)定，違章進入自動碼錠機機械臂作業(yè)半徑區(qū)域進行清掃作業(yè)

此次事故的發(fā)生主要有以下因素：

1、違反“十條禁令”行為未能得到有效遏制和杜絕，金某違反第八條“嚴禁違章穿越或進入正在運轉(zhuǎn)的設備設施”，導致事故發(fā)生。

2、對《機械臂安全環(huán)保技術操作規(guī)范》、《機械臂技術規(guī)范》教育培訓不到位，未組織有針對性的復崗培訓考試，培訓質(zhì)量不高，員工安全風險防范意識不強。

3、安全防護設施不完善，隔離欄安全門與機械臂未有效連鎖。

4、現(xiàn)場人員未能清晰掌握機械臂手臂發(fā)生人員困住的解救措施，應急處置能力不足。